ABUSOS DOS PLANOS DE SAÚDE

NEGATIVA DE COBERTURA DE URGÊNCIA.

A recente crise econômica fez com que muitos segurados cancelassem seus planos de saúde, diminuindo significativamente a rentabilidade dos convênios médicos.

Como resultado muitos planos têm buscado estabilizar suas contas por meio de injustificadas negativas de cobertura. Isso tem acontecido, inclusive, em se tratando de atendimentos de urgência e emergência, sob o fundamento de que estaria vigente o período de carência, o que é absolutamente ilegal.

Ao contrário do que ocorre com procedimentos eletivos, os atendimentos de urgência de emergência não podem negados com base em período de carência maior do que 24 horas, conforme estabelece o art. 12, inciso V, letra C da Lei nº. 9.656 /98.

Embora esse tipo de negativa de cobertura tenha aumentado recentemente, a prática não é nova. Em razão disso, os tribunais têm reiteradamente condenado as operadoras, pacificando o entendimento através de súmulas aplicáveis a todos os processos:

Súmula 103 – TJSP

É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Súmula 92 – TJSP

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).

Súmula 302 – STJ

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Não restam dúvidas, portanto, que os atendimentos de urgência e emergência não podem ser negados com base em períodos de carência maiores do que 24 horas.

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